O Brasil tem hoje mais de 47 milhões de pessoas que utilizam Planos de Saúde Privado e diante da Pandemia causada pelo Coronavírus que vem afetando os serviços de saúde em todo o mundo, muitas dúvidas surgem sobre quais tipos de serviços as empresas de assistência médica devem prestar aos seus consumidores.
Em primeiro lugar, é importante salientar que o Ministério da Saúde e Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estão tomando diversas medidas para ajudar as Operadoras de Planos de Saúde nesse período de crise e assim, garantir que essas empresas prestem o serviço necessário para o atendimento dos pacientes com a COVID-19.
Isso quer dizer que os Planos de Saúde devem prestar, cobrir o atendimento e disponibilizar o tratamento necessário aos pacientes com sintomas ou mesmo com a COVID-19, muito embora, não tenha um tratamento específico para a doença. Aliás, é importante lembrar que os exames de diagnósticos também devem ser cobertos pelo Plano, uma vez que, foram incluídos no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS.
De forma bem resumida, apresentamos maiores esclarecimentos sobre os direitos dos consumidores em relação aos planos de saúde em época de pandemia. Veja:
- O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus?
Sim. Apesar de ainda não existir tratamento específico para a Covid-19, os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência).
No caso dos exames de diagnóstico, também deve haver cobertura pelo plano. A ANS, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.
- Meu plano pode ficar mais caro por causa da pandemia?
Pelo menos este ano é NÃO. Os reajustes deste ano levaram em consideração os atendimentos realizados nos anos anteriores, quais sejam 2018 e 2019. Portanto, não poderá haver em 2020 reajustes com repasse de custos dos atendimentos pela COVID-19.
- Tenho que estar internado para realizar o exame?
Não. Os exames para detecção do novo coronavírus deverão ser realizados tanto a nível ambulatorial, como também no paciente internado, quando haja suspeita, sintomas ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus. Portanto a operadora não pode recusar a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
- A Operadora do Plano pode colocar dificuldade para fazer o exame?
Não, pois segundo as orientações editadas pelo Ministério da Saúde os exames de teste para a Covid-19 são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde que possuam segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência, e devem ser oferecidos em até 03 (três) dias úteis após a solicitação e orientação médica.
Se o prazo de 03 (três) dias não for cumprido, o consumidor deve fazer uma reclamação à ANS, pelo telefone ou internet, para que a agência aplique multa.
Entretanto, em razão da falta de Kits para a realização dos testes em todo o país, possivelmente esses exames para diagnósticos, pelo menos a princípio, muito provavelmente serão disponibilizados somente para os pacientes com sintomas graves. Ainda assim, em caso de negativa da Operadora, a ASPROCON recomenda que os consumidores solicitem essa negativa por escrito, para que possamos acionar a ANS e demais autoridades competentes.
- As Operadoras de Planos de Saúde são obrigadas a informar aos seus usuários os locais onde estão ocorrendo os atendimentos de pessoas com sintomas da COVID-19?
SIM. É responsabilidade das operadoras de planos de saúde indicar, com base no direito à informação, previsto no art. 6º, inciso III, do CDC, dados de fácil entendimento ao consumidor sobre o vírus e locais de atendimento, devendo estas informações ser disponíveis nos canais de atendimento da operadora como telefone, e-mail e site.
Nossa sugestão é que após orientação médica o paciente deverá entrar em contato com a Operadora e questionar sobre o local que deverá realizar o exame.
- O consumidor tem direito ao reembolso se fizer o exame fora da rede credenciada do Plano de Saúde?
Quando a possibilidade de reembolso estiver prevista no contrato e quando o exame de diagnóstico tiver sido solicitado pelo médico em situação de urgência e emergência, SIM.
O consumidor deverá apresentar os comprovantes de pagamento, de atendimento e o receituário médico à Operadora, que terá o prazo de 30 (trinta) dias para efetuar o reembolso.
- O Plano de Saúde tem que fornecer todos os medicamentos para o tratamento da Covid-19?
Somente em caso de internação hospitalar e conforme prescrição médica, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de fornecer ao paciente todos os medicamentos indispensáveis para o controle e tratamento da doença Covid-19, conforme determina 12, II, alínea “d”, da Lei 9.656/98.
O Plano somente não é obrigado a cobrir custos com medicamentos importados não nacionalizados, conforme artigo 10 da Lei 9.656/98.
- Os tratamentos contínuos e procedimentos de urgência agendados podem ser adiados pela Operadora por causa da pandemia?
Os tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não podem ser adiados por causa da pandemia da Covid-19, tampouco, podem interromper ou adiar:
- Tratamentos de urgência e emergência;
- Tratamentos cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
- Tratamentos relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
- Tratamentos de doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
- Tratamentos continuados; revisões pós-operatórias;
- Tratamentos com diagnósticos e terapias em oncologia;
- Tratamentospsiquiátrico.
Por essa razão, o consumidor que necessita realizar tratamento desta natureza deve ter garantido o atendimento conforme os prazos estipulados na Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados acima.
- Todos os Planos de Saúde são obrigados a cobrir a internação em caso de contaminação pelo Covid-19?
Somente se o contrato do Plano de Saúde do consumidor tiver previsão de cobertura para atendimento hospitalar: planos de segmentação com internação, internação com obstetrícia e referência.
- A Operadora pode negar a internação do consumidor que está em período de cumprimento de carência?
Não. O Poder Judiciário já decidiu em inúmeras ações judiciais que de maneira geral, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência e emergência, pois, nesses casos, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas.
- O consumidor que estiver em tratamento da Covid-19 e ficar inadimplente poderá ter o contrato suspenso ou cancelado?
A ASPROCON entende que se o paciente em tratamento da COVID-19 não pagar ou não puder efetuar o pagamento da mensalidade do plano, não pode ter o tratamento e/ou plano suspenso ou cancelado pela Operadora do Plano de Saúde.
A Operadora tem a obrigação ética de realizar todos os procedimentos para salvaguardar a vida do paciente, podendo praticar medidas judiciais e extrajudiciais de cobrança da contrapartida mensal, após a alta médica.
- Em caso de problemas com a Operadora do Plano de Saúde, onde posso reclamar?
A ASPROCON recomenda que o consumidor entre em contato com o SAC da empresa que opera o Plano para tentar resolver o problema. Se ainda assim, não conseguir uma solução justa para o problema o consumidor poderá acionar a ANS (http://www.ans.gov.br/canais-de-atendimento), o PROCON Municipal, ou a ASPROCON nos canais de comunicação abaixo relacionados.
A ASPROCON é uma Associação sem fins lucrativos que atua em Conselheiro Lafaiete na defesa e proteção do consumidor através de atendimento gratuito e presencial na sede da Associação na Praça Nossa Senhora do Carmo, nº 335, Centro, Cons. Lafaiete, ou pelos canais online, site: www.asprocon.org.br, e-mail: [email protected] ou Telefone (31) 3721-2482. Siga a ASPROCON nas redes sociais (Instagram: @asprocon.org) e fique por dentro dos seus direitos.
Colaboração: José Luiz Gonçalves da Cruz, Advogado e Dras. Neusa Maria de Oliveira Nascimento e Joyce de Assis Trindade.
